الاستبيان الصحي

المعلومات الشخصية

لنبدأ ببعض المعلومات الأساسية عنك.

العمر

الجنس

ذكرأنثى

يرجى إدخال معلوماتك الجسدية.

الطول (سم)

الوزن (كجم)

يرجى الإجابة عن الأسئلة التالية المتعلقة بصحتك.

هل تدخن؟

نعم لا

هل سبق تشخيصك أو أحد أفراد عائلتك بأمراض القلب؟

نعم لا

هل سبق وأن تم تشخيصك بأمراض السكري أو أحد من أفراد العائلة؟

نعم لا

هل سبق وأن تم تشخيصك بأمراض الغدة الدرقية أو أحد من أفراد العائلة؟

نعم لا

راجع معلوماتك.

العمر:-

الجنس:-

الطول (سم):-

الوزن (كجم):-

هل تدخن؟:-

هل سبق تشخيصك أو أحد أفراد عائلتك بأمراض القلب؟:-

هل سبق وأن تم تشخيصك بأمراض السكري أو أحد من أفراد العائلة؟:-

هل سبق وأن تم تشخيصك بأمراض الغدة الدرقية أو أحد من أفراد العائلة؟:-