نموذج موافقة المريض

بالإرسال، فإنك توافق على شروط موافقة المريض.
لمزيد من التفاصيل، انقر هنا

الاسم الكامل

رقم الهاتف المحمول

+966

البريد الإلكتروني للمريض

رقم الهوية

العمر

الوزن (كجم)

الطول (سم)

مؤشر كتلة الجسم

هل اتخذت أي خطوة أو إجراء لمواجهة السمنة حتى الآن؟

نعم لا

في حال كانت إجابتك نعم، ما هو الإجراء الذي اتبعته؟ (يمكنك اختيار أكثر من خيار)

اتباع نظام غذائي صحي ممارسة الرياضة بانتظام أدوية أو علاجات السمنة إجراء عملية جراحية للسمنة

ما أنواع أدوية أو علاجات السمنة التي استخدمتها؟ (يمكنك اختيار أكثر من خيار)

حبوب إبر

صحتك تبدأ بقرار! لا تتردد في توجهك للاستشارة الطبية اليوم لوضع خطة آمنة ومناسبة لجسمك.

الموقع

اختر الموقع الخاص بك

الرجاء التوقيع هنا

ارسم توقيعك في المساحة أعلاه باستخدام الماوس أو الإصبع.

بالإرسال، فإنك تقر بأنك قد قرأت ووافقت على شروط موافقة المريض.

اسم الممارس الصحي

الرجاء إدخال اسم الممارس الصحي.

شكرًا لك. تم استلام معلوماتك بنجاح.

توصية: يرجى استشارة طبيبك بشأن أي مخاوف صحية.

تحميل الملف